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               pieczęć uczelni								

WNIOSEK
o przyznanie stypendium ministra za osiągnięcia w nauce
na rok akademicki …………………………

1. Imię i nazwisko studenta: ...........................................................................................................................................................................
2. Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni: ......................................................................................................
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3. Nazwa kierunku studiów: ...........................................................................................................................................................................
4. Forma studiów: stacjonarne, niestacjonarne 1)
5. Zaliczony rok studiów: ...............................................
6. Poziom studiów: pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolite magisterskie 1)
7. Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) 2): |___|___|_-_|___|___|___|___|
8. Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) 3): |___|___|_-_|___|___|___|___|
9. Średnia ocen uzyskanych przez studenta w zaliczonych latach studiów: |___|_,_|___|___|
10. Najwyższa ocena w skali ocen 3): |___|_,_|___|___|
11. Średnia ocen uzyskanych przez studenta w roku akademickim, w którym otrzymywał stypendium ministra za osiągnięcia w nauce (dotyczy studenta ponownie zgłaszanego do
stypendium): |___|_,_|___|___|
12. Osiągnięcia naukowe i aktywność naukowa studenta w okresie zaliczonych lat studiów:
1) praca w kole naukowym 
nazwa koła naukowego,   okres aktywnej przynależności do koła,   pełniona funkcja,   opis pracy wykonanej w ramach koła
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1) niepotrzebne skreślić
2) na danym poziomie studiów
3) zgodnie z regulaminem studiów
2) praca naukowa, udział w pracach naukowo-badawczych 
okres i miejsce wykonywania pracy naukowej,   opis wykonywanej pracy
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3) współpraca naukowa z innymi ośrodkami akademickimi lub naukowymi, w tym z zagranicznymi okres prowadzenia współpracy,   nazwa ośrodka akademickiego lub naukowego,   opis współpracy
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4) publikacje, dzieła artystyczne 
tytuł publikacji,  data i miejsce wydania publikacji
w przypadku kierunków artystycznych - rodzaj dzieła artystycznego,   data i miejsce prezentacji
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5) opracowania lub referaty nieobjęte programem nauczania 
nazwa opracowania lub referatu,  data i miejsce,  opis
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6) udział w konferencjach naukowych 
data i miejsce,   nazwa konferencji,   charakter uczestnictwa,   tytuł referatu 
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7) udział w konkursach, festiwalach 
data i miejsce,   nazwa konkursu, festiwalu,   charakter uczestnictwa
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8) nagrody, wyróżnienia, dyplomy otrzymane w olimpiadach 
data otrzymania,   nazwa,   określenie podmiotu przyznającego
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9) studia według indywidualnego planu studiów i programu nauczania           TAK / NIE 1)  
jeżeli tak, opisać program
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10) studia równoległe na drugim kierunku studiów 
data rozpoczęcia kształcenia na drugim kierunku,   nazwa uczelni i kierunek studiów,   zaliczony rok studiów
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11) praktyki, staże lub ukończone kursy, nie objęte programem nauczania 
okres i miejsce odbywania oraz czas trwania praktyki, stażu lub kursu,   nazwa,   organizator
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12) certyfikaty potwierdzające znajomość języków obcych co najmniej na poziomie B2 w skali globalnej biegłości językowej według „Common European Framework of Reference for Languages: learning, teaching, assessment - Europejski system opisu kształcenia językowego: uczenie się, nauczanie, ocenianie” 
data uzyskania certyfikatu,   pełna nazwa certyfikatu,   podmiot wystawiający certyfikat,   poziom certyfikatu
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1) niepotrzebne skreślić
13) inne rodzaje osiągnięć naukowych i aktywności naukowej 
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13. Wniosek zaopiniowano w dniu: |___|___|_-_|___|___|_-_|___|___|___|___|
					        dzień                miesiąc                          rok

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(pieczęć i podpis przewodniczącego rady
podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni
lub przewodniczącego senatu)

14. Oświadczenia studenta:

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody 1)  na ogłoszenie mojego imienia i nazwiska w przypadku otrzymania stypendium.

…………………………………………….……………………
 data i podpis studenta

15. Adres studenta do korespondencji:

………………………………………………………………………………………………….… 
imię i nazwisko

………………………………………………………….………………..……………………..… 
ulica, nr domu

|___|___|_-_|___|___|___| ………………………………………….……………..… 
kod pocztowy				 miejscowość

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1) niepotrzebne skreślić

Wskazówki dotyczące wypełniania wniosku

1.	Wniosek może być wypełniony ręcznie lub komputerowo. 
2.	Wypełnienie punktów od 1 do 10 i od 12 do 15 jest obowiązkowe. Brak danych może spowodować odesłanie wniosku do uczelni w celu uzupełnienia. 
3.	W pkt. 7 wniosku należy podać datę rozpoczęcia studiów na danym poziomie (studia jednolite magisterskie, studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia)
4.	W pkt. 8 należy wpisać planowany termin ukończenia studiów wynikający z planu studiów, a nie planowaną przez studenta datę ukończenia studiów. Ma to istotne znaczenie przy ustalaniu okresu otrzymywania stypendium (na semestr lub na rok akademicki). Jeżeli zatem ostatni rok studiów trwa jeden semestr, prosimy o wpisanie terminu „03-2008”.
5.	W pkt. 9 należy wpisać średnią arytmetyczną ocen ze wszystkich egzaminów i zaliczeń uzyskanych w okresie zaliczonych lat studiów, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadku studenta pierwszego roku studiów drugiego stopnia, średnią ocen wylicza się na podstawie ocen uzyskanych w okresie zaliczonych lat studiów pierwszego stopnia.
6.	W pkt. 10 należy wpisać najwyższą ocenę w stosowanej przez uczelnię skali ocen określonej w regulaminie studiów.
7.	Osiągnięcia naukowe i aktywność naukowa w pkt 12 wniosku powinny być opisane w sposób zwięzły, zgodnie z wskazówkami znajdującymi się przy każdym podpunkcie. 
8.	W przypadku opisu „pracy naukowej, udziału w pracach naukowo badawczych” nie należy wykazywać badań naukowych prowadzonych w związku z przygotowywaną przez studenta pracą dyplomową, gdyż jest to element realizowanego programu studiów. Jeżeli student bierze udział w badaniach naukowych, prosimy o podanie dodatkowo celu tych badań.
9.	W przypadku opisu „opracowań i referatów” nie należy wykazywać prac zaliczeniowych z przedmiotów i referatów wygłaszanych w trakcie zajęć, gdyż są one elementem realizowanego programu studiów.
10.	W przypadku studenta, który otrzymywał stypendium ministra w roku akademickim 2006/2007, opis osiągnięć naukowych i aktywności naukowej w pkt 12 wniosku, powinien dotyczyć osiągnięć uzyskanych w roku akademickim 2006/2007.
11.	Osiągnięcia naukowe i aktywność naukowa powinny być potwierdzone odpowiednimi dokumentami, które pozostaną w teczce akt osobowych studenta prowadzonej przez uczelnię. Do wniosku przekazywanego ministrowi do rozpatrzenia nie dołącza się żadnych załączników.
12.	Wypełniony wniosek przedstawiany jest ministrowi wyłącznie przez rektora uczelni. Wniosek nie może być przekazany przez inny organ uczelni lub przez studenta indywidualnie. 

Informacja dotycząca pkt. 12 ppkt. 12)  wniosku:
Certyfikaty potwierdzające znajomość języków obcych według skali globalnej biegłości językowej według „Common European Framework of Reference for Languages: learning, teaching, assessment - Europejski system opisu kształcenia językowego: uczenie się, nauczanie, ocenianie”:

Poziom	Jęz. angielski	Jęz. francuski	Jęz. niemiecki	Jęz. włoski	
A-B1	KET (Key English Test),
PET (Preliminary English Test)	TCF 1, TCF 2, TCF 3,
DELF 1 degre unite A1, A2, A3+A4	GBS DaF (Grundbaustein 
Deutsch als Fremdsprache), 
ZD(Zertifikat Deutsch)	CELI 1, 2 (Certificato di Conoscenza della Lingua Italiana, Livello 1, Livello 2)	
B2	FCE (First Certificate in 
English)	TCF 4,
DELF 2 degre unite A5+A6		CELI 3 (Certificato di Conoscenza della Lingua Italiana, Livello 3)	
C1	CAE (Certificate in Advanced English)	TCF 5,
2 unites du DALF	ZMP (Zentrale Mittelstufenprufung)	CELI 4 (Certificato di Conoscenza della Lingua Italiana, Livello 4)	
C2	CPE (Certificate 
of proficiency in English)	TCF 6,
DALF complet unites B1-B4	ZOP (Zentrale Oberstufeprufung), 
KDS (Kleines Deutsch 
Sprachdiplom)	CELI 5 (Certificato di Conoscenza della Lingua Italiana, Livello 5)